Forskning om brok

Vi vil gerne vide mere om hvad der har betydning for dig der tror du har et brok, eller som tidligere er opereret for et brok. Derfor indsamler vi oplysninger om hvad der er vigtigt for folk der mistænker de har et brok og de der tidligere er opereret for et brok, til brug i et forskningsprojekt.
Jeg tror, jeg har et brok

Hvilket brok, tror du, at du har?
LyskebrokNavlebrokMidtlinjebrokArbrokAndet

Jeg har fået konstateret brok af en sundhedsprofessionel
JaNej

Brokket begrænser min fysiske aktivitet
JaNej

Det, der bekymrer mig er:
SmerterJaNej Bliver det størreJaNejEr det farligtJaNej

Jeg vil gerne have brokket opereret
JaNej

Jeg vil ikke have brokket opereret (Angiv årsag)

Køn
MandKvinde

Alder

Højde

Vægt

Beskæftigelse i det daglige (angiv)

Må vi kontakte dig pr. telefon hvis der er uddybende spørgsmål?
JaNej

Indtast nummer hvis ja:

Jeg er tidligere opereret for et brok

Hvornår blev du opereret?

Årstal

Måned

Hvad var din største bekymring før operationen?

Hvad var din største bekymring efter operationen?

Hvad savnede du af information før din operation?

Hvad savnede du af information efter din operation?

Er du overordnet set tilfreds med din operation for brok?

Hvis du ikke er tilfreds, hvorfor? (angiv)

Køn
MandKvinde

Alder

Beskæftigelse i det daglige (angiv)

Højde

Vægt

Må vi kontakte dig pr. telefon hvis der er uddybende spørgsmål?

Hvis ja, indtast nummer: